各县(市、区)人力资源和社会保障局,市医疗保险管理服务中心:

为了贯彻落实省人社厅《关于转发<人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见>的通知》(晋人社厅发〔2016〕2号)的精神,进一步加强和规范医药服务行为,现就基本医疗保险医药机构协议管理有关事项通知如下:

 一、协议医药机构的准入

(一)申请纳入协议管理的医疗机构应具备的条件:

1.持有《医疗机构执业许可证》并在规定的校验期内,营利性医疗机构同时持有《营业执照》。

2.有健全和完善的医疗服务管理制度和对医务人员的医德医风教育制度。

3.严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策。

4.建立并保存完整的药品、医用材料等购销存制度和记录,有健全的信息系统和财务制度。

5.能够建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度,配备医疗保险专职管理人员,配备医院管理系统(his)、与医疗保险信息系统联网的计算机、数字专线(设有床位的医疗机构需配备)等设备,实行了医疗费用清单制。

6.从业人员全部参加社会保险。

(二)申请纳入协议管理的零售药店应具备的条件:

1.持有《药品经营企业许可证》和《营业执照》,通过《药品经营质量管理规范》(GSP)认证。

2.有健全完善的药品质量保证制度,能确保供药安全有效和服务质量。

3.有健全的财务制度。

4.具备及时供应基本医疗保险用药的能力,所售药品实行内部计算机管理,能够做到药品进、销、存相符。

5.有规范的内部管理制度,能够配备医疗保险专(兼)职管理人员,配备与医疗保险信息系统联网的计算机等专用设备。

6.从业人员全部参加社会保险。

二、协议医药机构的办理程序

(一)自愿申请。 符合上述条件,能够遵守基本医疗保险政策,自愿为参保人员提供就医购药服务的医药机构,可在运城市人力资源和社会保障局网站(http://www.ychrss.gov.cn)下载“运城市基本医疗保险协议医疗机构申请书(附件1)或运城市基本医疗保险协议零售药店申请书(附件2),按要求如实填写并备齐相关资料后,向属地医保经办机构提交申请资料。

申请协议医疗机构需提供的材料:

1.城镇基本医疗保险协议医疗机构申请书。

2.医疗机构执业许可证副本原件及复印件。

3.营利性医疗机构提供《营业执照》副本原件及复印件。

4.与基本医疗保险相关的内部管理、工作制度。

5.医院管理系统(his)的采购合同及复印件,开发医院管理系统的开发商出具的具有开发医院管理系统和医保管理系统连接软件能力的证明(社区卫生服务站及诊所可不提供)。

6.地理位置图和医疗机构平面布局图。

7.从业人员参加社会保险的证明。

申请协议零售药店需提供的材料:

1.城镇基本医疗保险协议零售药店申请书。

2.《药品经营许可证》、《营业执照》和企业法人营业执照副本原件及复印件。

3.《药品经营质量管理规范(GSP)认证证书》原件及复印件;药品零售连锁门店应提供总部的《药品经营质量管理规范(GSP)认证证书》原件及复印件。

4.药品质量保证制度和内部管理制度。

5.地理位置图和营业面积平面图。

6.与基本医疗保险相关的内部管理、工作制度和从业人员参加社会保险的有关证明。

(二)开展评估。医保经办机构集中受理申请后,委托第三方开展评估工作。鉴于目前尚无社会评估机构开展此项评估业务,暂由医保经办机构组建由医保行政人员、医保经办机构人员、医保监督员三方组成的评估组进行评估。医保经办机构要组建由人大代表、政协委员、协议医药机构的医保管理人员和参保人员等组成的医保监督员信息库。每次评估时评估组组成人员中医保监督员不少于2名,评估组对申请单位的基本情况、内部管理、信息系统等内容进行独立评判,采取实地评估的方式按照《运城市基本医疗保险协议医疗机构评估表》(见附件4)、《运城市基本医疗保险协议零售药店评估表》(见附件5)进行评估。

(三)社会公示。申请的医药机构经评估组评估,平均得分达到70分以上的,由医保经办机构向社会公示,公示期为7个工作日。

(四)协议签订及备案。 公示期间无异议的医药机构,市县医保经办机构与其平等协商,根据主营业务范围、服务能力和特色,以满足参保人员需求、确保基金安全为原则,签订医疗保险服务协议,并可根据工作实际,在法律法规规定范围内,增加补充条款,同时将纳入协议管理的协议医药机构信息表(附件3)和签订的《运城市基本医疗保险医疗机构服务协议》和《运城市基本医疗保险零售药店服务协议》报属地人力资源和社会保障行政部门备案,县(市、区)人力资源和社会保障行政部门将协议医药机构信息表(附件3)报市人力资源和社会保障行政部门,由市级统一向社会公布,供参保人员选择。

(五)协议的续签与终止。协议有效期限为一年,协议到期后愿意继续作为协议医药机构的,应当在协议期满前的3个月内向属地医保经办机构提出续签服务协议申请。逾期未提出申请的,视为自动放弃,由医保经办机构自协议期满之日起终止。医保经办机构与协议医药机构签订或解除、终止协议的,分别报属地人力资源和社会保障行政部门备案。         

(六)协议医药机构的变更。协议医药机构因合并或分离、法人、执业地址、机构名称、医院等级、原核定的床位数等内容发生变更,经相关部门批准后不再进行重新评估,在医保经办机构备案后继续履行原服务协议。

三、协议医药机构的退出

(一)协议医疗机构的退出

协议医疗机构违反医疗保险规定的,属地医保经办机构对情节较轻的,予以通报批评和警告;对情节严重的,终止与其签订的服务协议。对协议医疗机构医师严重违反医疗保险规定的,停止其为参保人员提供医疗服务。协议医疗机构有下列行为之一的,终止服务协议,被终止服务协议的医疗机构,两年内不受理其协议医疗机构的申请。

1.被卫生行政部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证,或有效证件未通过年度校验,不符合签订协议条件的。

2.将科(诊)室出租、承包并为承租科(室)、分支机构或零售药店提供社会保障卡划卡服务的;擅自将协作医疗机构纳入协议医疗服务范围的。

3.伪造病历、虚假住院、串换药品、以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等骗取医疗保险基金的。

4.对参保人员就医收费普遍高于其他人群的。

5.参保人员持用伪造且外观上足以辨认的参保身份凭证,仍予受理的。

6.违反医疗保险规定,在社会上造成不良影响的。

7.一年内因涉及医疗质量、医疗安全和严重违规受卫生行政部门处罚一次以上的。

8.年度考核评价为不达标准的。

(二)协议零售药店的退出

协议零售药店违反医疗保险规定的,属地医保经办机构对情节较轻的,予以通报批评和警告;对情节严重的,终止与其签订的服务协议。协议零售药店有下列行为之一的,终止服务协议,被终止服务协议的零售药店,两年内不受理其协议零售药店的申请。

1.被注销、吊销药品经营许可证、营业执照或有效证件未通过年检,不符合协议零售药店条件的。

2.向参保人员销售假药、劣药、过期、失效药品的。

3.擅自将分支机构纳入购药范围、进行刷卡业务的、以卡套现的。

4.为参保人员用社会保障卡(医疗保险卡)购买保健品、日用百货、副食品等提供服务,用社会保障卡(医疗保险卡)兑换现金的。

5.对参保人员购药收费普遍高于其他人群的。

6.参保人员持用伪造且外观上足以辨认的参保身份凭证,仍予受理的。

7.违反医疗保险规定,在社会上造成不良影响的。一年内严重违规或受到相关部门处罚一次以上的。

8.年度考核评价为不达标准的。

四、严格履行服务协议

医保经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定,认真履行协议。对违反服务协议约定的,应当按照协议追究违约方责任。医保经办机构要加强对协议医药机构履行服务协议的情况的检查,检查分为平时抽查和年度考核。市县医保经办机构每年12月要对本年度签订服务协议的医药机构进行考核,年度考核不合格的协议医药机构下一年度不再签订服务协议。

五、加强行政监督

社会保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定,可以通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的,应提出整改意见,并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的,移交相关部门;涉嫌犯罪的,移送司法机关。

六、其他

(一)做好过渡工作。本通知实施前已通过社会保险行政部门两定机构资格审查的医药机构,不再报送申请资料,医保经办机构可继续执行以前所签订的服务协议。今年7月底前市县医保经办机构将2016年签订的服务协议及协议医药机构信息表(附件3)报属地人力资源和社会保障行政部门备案,再由属地人力资源和社会保障行政部门将协议医药机构信息表(附件3)报市级人力资源和社会保障行政部门,由市级统一向社会公布,以后每年3月底前报送。

(二)对于设有床位的协议医疗机构,以前与医疗保险管理系统连接未使用专用数字线路的,应当在2016年底前全部安装数字线路,对于其他协议医药机构,也应当逐步安装数字线路,以确保医疗信息的及时、稳定传输。

(三)加强部门协调,建立信息互通机制。全市各级人力资源和社会保障部门应主动加强与卫生计生、食品药品监督管理等部门的沟通协作,建立信息共享机制,对医药机构发生医疗事故、出现劣药假药、欺诈骗保等重大事件及时相互通报,实行全市协议医药机构违规处理结果互认联动机制。

(四)医保经办机构与之签订医疗保险服务协议的医疗机构,自愿为工伤、生育保险参保人员提供就医购药服务的,不再按照申请程序报送资料及进行评估,可直接向属地工伤、生育保险经办机构提出签订服务协议申请,市县工伤、生育保险经办机构与医疗机构平等协商,根据主营业务范围、服务能力和特色,以满足参保人员需求、确保基金安全为原则,签订工伤、生育保险服务协议。对于未申请医疗保险协议医疗机构的,自愿申请成为工伤、生育保险协议医疗机构的,按照本文件规定的协议医疗机构办理程序进行。

五)进一步拓宽监督举报渠道。各级人力资源和社会保障部门应进一步建立和完善信件、电话、网络、手机APP等渠道的监督。     

(六)本通知自发文之日起执行。我市原有关规定与本通知不一致的,按本通知执行。

附件:1.运城市基本医疗保险协议医疗机构申请书(点击下载)

     2.运城市基本医疗保险协议零售药店申请书(点击下载)

     3.运城市基本医疗保险协议医药机构信息表(点击下载)

     4.运城市基本医疗保险协议医疗机构评估表(点击下载)

     5.运城市基本医疗保险协议零售药店评估表(点击下载)  

      

运城市人力资源和社会保障局  

2016年6月13日